【서식】 돌봄도서관 독서문화 프로그램 참여 신청서

돌봄도서관 독서문화 프로그램 참여 신청서
성 명	(한글)				아 동 휴대전화
주 소					성 별	남 / 여
소 속	학 교				학년/반
보 호 자	성 명		관 계	연 락 처			비 고
프로그램 신 청	화요일( ), 수요일( ), 목요일( ), 금요일( ) ※ 화~금 중 선택 체크( □ ) 표시, 중복 가능
아동관련 참고사항	※ 신청아동에 대한 특이사항이 있으면 기술(특이체질, 질병 등)
유의사항	◦ 아동이 결석이나 늦을 시 사전 고지해야 함 ◦ 독서문화 프로그램에 적극적으로 참여해야 함 ◦ 3회 이상 무단결석 및 물의를 일으킬 시 이용을 제한할 수 있음
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상기 아동은 「돌봄도서관 독서문화 프로그램」 사업 참여를 신청하고, 본 사업 수행에 필요한 개인정보를 수집․활용함에 동의합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) (서명 또는 인) 경북도서관장 귀중